özet
Avrupa Resüsitasyon Konseyi (ERC) ve Avrupa Yoğun Bakım Tıp Derneği (ESICM), 2020 Uluslararası CPR Bilimi ve Tedavisi Konsensüsü doğrultusunda, yetişkinler için bu resüsitasyon sonrası bakım kılavuzlarını geliştirmek üzere işbirliği yapmıştır. Ele alınan konular arasında kalp durması sonrası sendrom, kalp durmasının nedenlerinin teşhisi, oksijen ve ventilasyon kontrolü, koroner infüzyon, hemodinamik izleme ve yönetim, nöbet kontrolü, sıcaklık kontrolü, genel yoğun bakım yönetimi, prognoz, uzun vadeli sonuçlar, rehabilitasyon ve organ bağışı yer almaktadır.
Anahtar kelimeler: Kalp durması, ameliyat sonrası canlandırma bakımı, tahmin, kılavuzlar
Giriş ve kapsam
2015 yılında Avrupa Resüsitasyon Konseyi (ERC) ve Avrupa Yoğun Bakım Tıp Derneği (ESICM), ilk ortak resüsitasyon sonrası bakım kılavuzlarını geliştirmek için iş birliği yapmış ve bu kılavuzlar Resuscitation and Critical Care Medicine dergisinde yayınlanmıştır. Bu resüsitasyon sonrası bakım kılavuzları 2020 yılında kapsamlı bir şekilde güncellenmiş ve 2015 yılından bu yana yayınlanan bilimsel çalışmaları içermektedir. Kapsanan konular arasında kalp durması sonrası sendrom, oksijen ve ventilasyon kontrolü, hemodinamik hedefler, koroner infüzyon, hedeflenen sıcaklık yönetimi, nöbet kontrolü, prognoz, rehabilitasyon ve uzun vadeli sonuçlar yer almaktadır (Şekil 1).
Önemli değişikliklerin özeti
Canlandırma sonrası acil bakım:
• Canlandırma sonrası tedavi, konumdan bağımsız olarak, kalıcı ROSC'nin (spontan dolaşımın geri kazanılması) hemen ardından başlar (Şekil 1).
• Hastane dışında meydana gelen kalp durması vakalarında, bir kalp durması merkezine başvurmayı düşünün. Kalp durmasının nedenini teşhis ettirin.
• Miyokard iskemisine dair klinik (örneğin, hemodinamik instabilite) veya EKG bulguları varsa, öncelikle koroner anjiyografi yapılır. Koroner anjiyografi nedensel lezyonu tespit edemezse, BT ensefalografi ve/veya BT pulmoner anjiyografi yapılır.
• Hastanede yatış sırasında, koroner anjiyografiden önce veya sonra beyin ve göğüs BT taramaları yapılarak solunum veya nörolojik bozuklukların erken teşhisi konulabilir (bkz. Koroner Reperfüzyon).
• Asistol öncesinde nörolojik veya solunumla ilgili bir nedene işaret eden belirti veya semptomlar varsa (örneğin, baş ağrısı, epilepsi veya nörolojik bozukluklar, nefes darlığı veya bilinen solunum rahatsızlıkları olan hastalarda belgelenmiş hipoksemi) beyin BT'si ve/veya akciğer anjiyografisi yapılmalıdır.
1. Hava yolu ve solunum
Spontan dolaşımın yeniden sağlanmasının ardından hava yolu yönetimi
• Spontan dolaşımın yeniden sağlanmasının (ROSC) ardından hava yolu ve ventilasyon desteğine devam edilmelidir.
• Geçici kalp durması geçirmiş, beyin fonksiyonları hemen normale dönmüş ve solunumları normale dönmüş hastalarda endotrakeal entübasyona gerek olmayabilir, ancak arteriyel oksijen doygunluğu %94'ün altında ise maske ile oksijen verilmelidir.
• Kalp durmasından sonra spontan dolaşımın yeniden sağlanmasının ardından komada kalan hastalarda veya sedasyon ve mekanik ventilasyon için diğer klinik endikasyonları olan hastalarda, CPR sırasında endotrakeal entübasyon yapılmamışsa, endotrakeal entübasyon yapılmalıdır.
• Endotrakeal entübasyon, yüksek başarı oranına sahip deneyimli bir operatör tarafından yapılmalıdır.
• Endotrakeal tüpün doğru yerleştirildiği, dalga formu kapnografisi ile doğrulanmalıdır.
• Deneyimli endotrakeal entübasyon uzmanı bulunmadığı durumlarda, supraglottik hava yolu (SGA) yerleştirilmesi veya yetenekli bir entübasyon uzmanı bulunana kadar temel teknikler kullanılarak hava yolunun açık tutulması makul bir yaklaşımdır.
Oksijen kontrolü
• ROSC'den sonra, arteriyel oksijen doygunluğu veya arteriyel oksijen kısmi basıncı güvenilir bir şekilde ölçülene kadar %100 (veya maksimum düzeyde mevcut) oksijen kullanılır.
• Arteriyel oksijen doygunluğu güvenilir bir şekilde ölçülebildiğinde veya arteriyel kan gazı değeri elde edilebildiğinde, solunan oksijen, %94-98'lik bir arteriyel oksijen doygunluğuna veya 10 ila 13 kPa veya 75 ila 100 mmHg'lik bir arteriyel oksijen kısmi basıncına (PaO2) ulaşacak şekilde ayarlanır (Şekil 2).
• ROSC后的低氧血 fotoğrafları(PaO2 < 8 kPa yani 60 mmHg)。
• ROSC sonrası hiperksemiyi önleyin.
Havalandırma kontrolü
• Mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda arteriyel kan gazı ölçümü yapın ve solunum sonu CO2 takibi uygulayın.
• Kalp atışının yeniden sağlanmasının ardından mekanik ventilasyona ihtiyaç duyan hastalarda, normal arteriyel karbondioksit kısmi basıncını (PaCO2) 4,5 ila 6,0 kPa veya 35 ila 45 mmHg arasında tutacak şekilde ventilasyonu ayarlayın.
• Hedefli sıcaklık yönetimi (TTM) ile tedavi edilen hastalarda hipokapni oluşabileceğinden PaCO2 sıklıkla izlenir.
• TTM ve düşük sıcaklıklarda kan gazı değerleri her zaman sıcaklık düzeltmesi veya sıcaklık düzeltmesi yapılmayan yöntemler kullanılarak ölçülür.
• İdeal vücut ağırlığının kilogramı başına 6-8 ml'lik bir solunum hacmi elde etmek için akciğer koruyucu bir ventilasyon stratejisi benimseyin.
2. Koroner dolaşım
Reperfüzyon
• Kalp durması şüphesi ve EKG'de ST segment yükselmesi sonrasında spontan dolaşımın geri kazanılması (ROSC) görülen yetişkin hastalarda acil kardiyak kateterizasyon laboratuvar değerlendirmesi yapılmalıdır (gerekiyorsa derhal perkütan koroner girişim (PCI) uygulanmalıdır).
• Elektrokardiyogramda ST segment yükselmesi olmayan ve akut koroner arter tıkanıklığı olasılığı yüksek olduğu tahmin edilen (örneğin, hemodinamik ve/veya elektriksel olarak stabil olmayan) hastane dışı kalp durması (OHCA) geçiren hastalarda, spontan dolaşımın geri kazanılması (ROSC) durumunda acil kardiyak kateterizasyon laboratuvar değerlendirmesi düşünülmelidir.
Hemodinamik izleme ve yönetim
• Tüm hastalarda duktus arteriyozus yoluyla kan basıncının sürekli olarak izlenmesi yapılmalı ve hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda kalp debisinin izlenmesi makul bir yaklaşımdır.
• Altta yatan herhangi bir kalp rahatsızlığını tespit etmek ve miyokard disfonksiyonunun derecesini ölçmek için tüm hastalarda mümkün olan en kısa sürede ekokardiyogram yapılmalıdır.
• Hipotansiyondan (< 65 mmHg) kaçının. Yeterli idrar çıkışı (> 0,5 mL/kg*saat) ve normal veya düşük laktat seviyeleri elde etmek için ortalama arteriyel basıncı (MAP) hedefleyin (Şekil 2).
• Kan basıncı, laktat, ScvO2 veya SvO2 değerleri yeterli ise, 33°C'de TTM sırasında bradikardi tedavi edilmeden bırakılabilir. Yeterli değilse, hedef sıcaklığın artırılması düşünülebilir, ancak 36°C'nin üzerine çıkılmamalıdır.
• Hastanın bireysel durumuna bağlı olarak damar içi hacim, vazokonstriksiyon veya kas kasılması ihtiyacına göre sıvı, norepinefrin ve/veya dobutamin ile idame perfüzyonu uygulanır.
• Ventriküler aritmilerle ilişkili olan hipokalemiden kaçının.
• Sıvı resüsitasyonu, kas kasılması ve vazodilatör tedavi yetersiz kaldığında, sol ventrikül yetmezliğine bağlı kalıcı kardiyojenik şokun tedavisinde mekanik dolaşım desteği (örneğin, intra-aortik balon pompası, sol ventrikül destek cihazı veya arteriyovenöz ekstrakorporeal membran oksijenasyonu) düşünülebilir. Optimal tedavi seçeneklerine rağmen, hemodinamik olarak stabil olmayan akut koroner sendrom (AKS) ve tekrarlayan ventriküler taşikardi (VT) veya ventriküler fibrilasyon (VF) olan hastalarda da sol ventrikül destek cihazları veya ekstrakorporeal endovasküler oksijenasyon düşünülmelidir.
3. Motor fonksiyon (nörolojik iyileşmeyi optimize etme)
Nöbet kontrolü
• Klinik nöbet geçiren hastalarda elektrospazmları teşhis etmek ve tedaviye yanıtı izlemek için elektroensefalogram (EEG) kullanılmasını öneriyoruz.
• Kalp durmasından sonra ortaya çıkan nöbetlerin tedavisinde, sakinleştirici ilaçlara ek olarak ilk tercih edilecek antiepileptik ilaçlar olarak levetirasetam veya sodyum valproat öneriyoruz.
• Kalp durması geçiren hastalarda rutin nöbet önleyici tedavi uygulanmamasını tavsiye ederiz.
Sıcaklık kontrolü
• Hastanede veya hastane dışında meydana gelen kalp durmasına (herhangi bir başlangıç kalp ritmi) yanıt vermeyen yetişkinler için hedefli sıcaklık yönetimi (TTM) öneriyoruz.
• Hedef sıcaklığı en az 24 saat boyunca 32 ile 36 °C arasında sabit bir değerde tutun.
• Komada kalan hastalar için, kalp atışlarının yeniden sağlanmasından sonra en az 72 saat boyunca ateşten (> 37,7°C) kaçınılmalıdır.
• Vücut ısısını düşürmek için hastane öncesi dönemde damar içi soğuk solüsyon kullanmayın. Genel Yoğun Bakım Yönetimi – Kısa etkili sakinleştiriciler ve opioidlerin kullanımı.
• TTM hastalarında nöromüsküler bloke edici ilaçların rutin kullanımından kaçınılır, ancak TTM sırasında şiddetli titreme durumlarında düşünülebilir.
• Stres ülseri profilaksisi, kalp durması yaşayan hastalara rutin olarak uygulanmaktadır.
• Derin ven trombozunun önlenmesi.
• 如果需要，使用胰岛素输注将血糖定位为7,8-10 mmol/L（140- 180 mg/dL），避免低血糖（<4,0 mmol/L（< 70 mg/dL)
• Hedef sıcaklık ayarlaması (TTM) sırasında düşük hızda enteral beslenmeye (besleyici beslenme) başlayın ve gerekirse yeniden ısıtmadan sonra hızı artırın. Hedef sıcaklık olarak 36°C kullanılıyorsa, enteral beslenme hızı TTM sırasında daha erken artırılabilir.
• Rutin olarak profilaktik antibiyotik kullanımını önermiyoruz.
4. Geleneksel tahminleme
Genel yönergeler
• Kalp durmasından sonra canlandırma işlemi uygulanan ve bilinci kapalı olan hastalarda profilaktik antibiyotik kullanımını önermiyoruz ve nörolojik iyileşme olasılığına göre hem hastanın yakınlarını bilgilendirmek hem de klinisyenlerin tedaviyi hedeflemesine yardımcı olmak amacıyla klinik muayene, elektrofizyoloji, biyomarkerlar ve görüntüleme yöntemleriyle nörolojik prognoz yapılmalıdır (Şekil 3).
• Hiçbir tek tahmin yöntemi %100 doğruluk oranına sahip değildir. Bu nedenle, çok modlu bir sinirsel tahmin stratejisi öneriyoruz.
• Nörolojik sonuçların kötüleşmesini tahmin ederken, yanlış kötümser tahminlerden kaçınmak için yüksek özgüllük ve doğruluk gereklidir.
• Klinik nörolojik muayene, prognoz için çok önemlidir. Yanlışlıkla kötümser tahminlerden kaçınmak için, klinisyenler sakinleştiriciler ve diğer ilaçlar nedeniyle test sonuçlarında oluşabilecek olası karışıklıkları önlemelidir.
• TTM ile tedavi edilen hastalarda günlük klinik muayene önerilir, ancak nihai prognoz değerlendirmesi yeniden ısıtma işleminden sonra yapılmalıdır.
• Hekimler, özellikle yaşamı destekleyici tedaviler söz konusu olduğunda, kötü sonuçları öngören indeks test sonuçlarının tedavi kararlarında kullanılması durumunda ortaya çıkan, kendi kendine oluşan kehanet yanlılığı riskinin farkında olmalıdırlar.
• Nöroprognoz İndeksi testinin amacı, hipoksik-iskemik beyin hasarının şiddetini değerlendirmektir. Nöroprognoz, bir bireyin iyileşme potansiyelini tartışırken dikkate alınması gereken çeşitli unsurlardan biridir.
Çoklu model tahminleme
• Prognostik değerlendirmeye, başlıca karıştırıcı faktörler (örneğin, kalıcı sedasyon, hipotermi) dışlandıktan sonra gerçekleştirilen doğru bir klinik muayene ile başlanmalıdır (Şekil 4).
• Karıştırıcı faktörlerin yokluğunda, 72 saat içinde ROSC ≥ M≤3 olan komadaki hastalarda, aşağıdaki öngörücülerden ikisi veya daha fazlası mevcutsa, kötü sonuçlar alma olasılığı yüksektir: ≥ 72 saatte pupiller kornea refleksinin olmaması, ≥ 24 saatte bilateral N20 SSEP yokluğu, > 24 saatte yüksek dereceli EEG, 48 saat ve/veya 72 saatte 60 μg/L'den yüksek spesifik nöronal enolaz (NSE), ≤ 72 saatte miyoklonus durumu veya yaygın beyin BT, MR ve yaygın hipoksik hasar. Bu belirtilerin çoğu ROSC'den 72 saat önce kaydedilebilir; ancak sonuçları yalnızca klinik prognostik değerlendirme sırasında değerlendirilecektir.
Klinik muayene
• Klinik muayene, sakinleştiriciler, opioidler veya kas gevşeticilerden etkilenebilir. Kalıcı sedasyonun olası karıştırıcı etkileri her zaman göz önünde bulundurulmalı ve dışlanmalıdır.
• Kalp atışının yeniden sağlanmasından sonra 72 saat veya daha uzun süre komada kalan hastalar için aşağıdaki testler daha kötü bir nörolojik prognozu öngörebilir.
• ROSC'den sonra 72 saat veya daha uzun süre komada kalan hastalarda, aşağıdaki testler olumsuz nörolojik sonuçları öngörebilir:
– İki taraflı standart pupiller ışık reflekslerinin yokluğu
– Kantitatif pupilometri
– Her iki tarafta da kornea refleksinin kaybı
– Son 96 saat içinde miyoklonus görülmesi, özellikle son 72 saat içinde miyoklonus durumunun ortaya çıkması.
Miyoklonik tiklerin varlığında, ilişkili epileptiform aktiviteyi tespit etmek veya nörolojik iyileşme potansiyeline işaret eden arka plan yanıtı veya süreklilik gibi EEG belirtilerini belirlemek için EEG kaydı yapılmasını da öneriyoruz.
nörofizyoloji
• EEG (elektroensefalogram), kalp durması sonrasında bilinç kaybı yaşayan hastalarda yapılır.
• Son derece kötü huylu EEG paternleri arasında periyodik deşarjlar olsun veya olmasın baskılama arka planları ve patlama baskılaması yer alır. Bu EEG paternlerinin TTM'nin sona ermesinden ve sedasyondan sonra kötü prognozun bir göstergesi olarak kullanılmasını öneriyoruz.
• Kalp durmasının ardından ilk 72 saat içinde EEG'de kesin nöbetlerin görülmesi, kötü prognozun bir göstergesidir.
• EEG'de arka plan yanıtının olmaması, kalp durmasından sonra kötü bir prognozun göstergesidir.
• İki taraflı somatosensör uyarımına bağlı kortikal N20 potansiyeli kaybı, kalp durmasından sonra kötü prognozun bir göstergesidir.
• EEG ve somatosensoriyel uyarılmış potansiyellerin (SSEP) sonuçları genellikle klinik muayene ve diğer muayeneler bağlamında değerlendirilir. SSEP yapılırken nöromüsküler bloke edici ilaçlar dikkate alınmalıdır.
Biyobelirteçler
• Kalp durmasından sonraki sonuçları tahmin etmek için diğer yöntemlerle birlikte çeşitli NSE ölçümlerini kullanın. 24 ila 48 saat veya 72 saatteki yüksek değerler, 48 ila 72 saatteki yüksek değerlerle birlikte, kötü bir prognoza işaret eder.
Görüntüleme
• İlgili araştırma deneyimine sahip merkezlerde, kalp durmasından sonra kötü nörolojik sonuçları öngörmek için beyin görüntüleme çalışmalarını diğer öngörücülerle birlikte kullanın.
• Beyin BT'sinde gri/beyaz madde oranında belirgin bir azalma veya beyin MR'ında yaygın difüzyon kısıtlaması ile kendini gösteren yaygın serebral ödemin varlığı, kalp durmasından sonra kötü nörolojik prognozu öngörmektedir.
• Görüntüleme bulguları, nörolojik prognozu tahmin etmek için genellikle diğer yöntemlerle birlikte değerlendirilir.
5. Yaşamı destekleyici tedaviyi durdurun.
• Yaşam destekleyici tedavinin sonlandırılması (WLST) ve nörolojik iyileşmenin prognoz değerlendirmesine ilişkin ayrı bir tartışma; WLST kararı, beyin hasarının yanı sıra yaş, eşlik eden hastalıklar, sistemik organ fonksiyonu ve hasta seçimi gibi diğer hususları da dikkate almalıdır.
Kalp durmasından sonra iletişim ve uzun vadeli prognoz için yeterli zaman ayırın.
Ekip içindeki tedavi düzeyi, fiziksel ve akrabalarla ilişkili olmayan fonksiyonel değerlendirmeleri belirler ve yürütür. Taburculuk öncesinde fiziksel engeller için rehabilitasyon ihtiyaçlarının erken tespiti ve gerektiğinde rehabilitasyon hizmetlerinin sağlanması. (Şekil 5).
• Kalp durması geçiren ve hayatta kalan tüm hastalar için taburcu olduktan sonraki 3 ay içinde aşağıdaki hususları içeren takip ziyaretleri düzenleyin:
- 1. Bilişsel sorunları tarayın.
2. Ruh hali sorunları ve yorgunluk açısından tarama yapın.
3. Hayatta kalanlara ve ailelerine bilgi ve destek sağlayın.
6. Organ bağışı
• Organ bağışı ile ilgili tüm kararlar yerel yasal ve etik gerekliliklere uygun olmalıdır.
• ROSC'yi karşılayan ve nörolojik ölüm kriterlerini karşılayan kişiler için organ bağışı düşünülmelidir (Şekil 6).
• Nörolojik ölüm kriterlerini karşılamayan koma halindeki ve solunum cihazına bağlı hastalarda, yaşam desteğinin sonlandırılması ve yaşam sonu tedavisine başlanması kararı alındığında, dolaşım durması anında organ bağışı değerlendirilmelidir.
Yayın tarihi: 26 Temmuz 2024