özet
Avrupa Resüsitasyon Konseyi (ERC) ve Avrupa Kritik Bakım Tıbbı Derneği (ESICM), 2020 Uluslararası CPR'nin Bilim ve Tedavisi Konsensüsüne uygun olarak, yetişkinler için bu resüsitasyon sonrası bakım kılavuzlarını geliştirmek için işbirliği yapmıştır. Kapsanan konular arasında kardiyak arrest sendromu, kardiyak duruşun teşhisi, oksijen ve ventilasyon kontrolü, koroner infüzyon, hemodinamik izleme ve yönetimi, nöbet kontrolü, sıcaklık kontrolü, genel yoğun bakım yönetimi, prognoz, uzun vadeli sonuçlar, rehabilitasyon ve rehabilitasyon, rehabilitasyon ve Organ Bağışı.
Anahtar Kelimeler: Kardiyak Arrest, Postoperatif Resüsitasyon Bakımı, Tahmin, Yönergeler
Giriş ve Kapsam
2015 yılında, Avrupa Resüsitasyon Konseyi (ERC) ve Avrupa Kritik Bakım Tıbbı Derneği (ESICM), resüsitasyon ve kritik bakım tıbbında yayınlanan ilk ortak resüsitasyon sonrası bakım kılavuzlarını geliştirmek için işbirliği yaptı. Bu resüsitasyon sonrası bakım kılavuzları 2020 yılında kapsamlı bir şekilde güncellendi ve 2015'ten beri yayınlanan bilimi içeriyor. uzun vadeli sonuçlar (Şekil 1).
Büyük değişikliklerin özeti
Hemen Resüsitasyon Sonrası Bakım:
• Resüsitasyon sonrası tedavi, konumdan bağımsız olarak sürekli ROSC'den (spontan dolaşımın geri kazanımı) hemen sonra başlar (Şekil 1).
• Hastane dışı kardiyak arrest için bir kalp durdurma merkezi almayı düşünün. Kardiyak arrest nedenini teşhis edin.
• Miyokardiyal iskemi klinik (örn. Hemodinamik instabilite) veya EKG kanıtı varsa, önce koroner anjiyografi yapılır. Koroner anjiyografi nedensel lezyonu tanımlamazsa, BT ensepografi ve/veya BT pulmoner anjiyografi yapılır.
• Solunum veya nörolojik bozuklukların erken tanımlanması, hastaneye yatış sırasında, koroner anjiyografi öncesi veya sonrasında beyin ve göğsün BT taramaları yapılarak yapılabilir (bkz. Koroner reperfüzyon).
• Asistolden önce bir nörolojik veya solunum nedenini düşündüren belirtiler veya semptomlar varsa, beynin ve/veya anjiyografiyi gerçekleştirin (örn. bilinen solunum koşulları).
1. Hava yolu ve nefes alma
Spontan dolaşımdan sonra hava yolu yönetimi geri yüklendi
• Spontan sirkülasyonun (ROSC) geri kazanılmasından sonra hava yolu ve ventilasyon desteği devam etmelidir.
• Geçici kalp durması, normal beyin fonksiyonuna derhal geri dönen ve normal solunum olan hastalar endotrakeal entübasyon gerektirmeyebilir, ancak arteriyel oksijen doygunluğu%94'ten azsa maske yoluyla oksijen verilmelidir.
• CPR sırasında endotrakeal entübasyon yapılmazsa, ROSC'den sonra koma kalan hastalarda veya sedasyon ve mekanik ventilasyon için diğer klinik endikasyonları olan hastalarda endotrakeal entübasyon yapılmalıdır.
• Endotrakeal entübasyon, yüksek başarı oranına sahip deneyimli bir operatör tarafından yapılmalıdır.
• Endotrakeal tüpün doğru yerleştirilmesi bir dalga formu kapnografisi ile doğrulanmalıdır.
• Deneyimli endotrakeal entübatörlerin yokluğunda, bir supraglottik hava yolu (SGA) takmak veya yetenekli bir entübatör mevcut olana kadar temel teknikleri kullanarak hava yolunu korumak mantıklıdır.
Oksijen kontrolü
• ROSC'den sonra, arteriyel oksijen doygunluğu veya arteriyel kısmi oksijen basıncı güvenilir bir şekilde ölçülebilene kadar% 100 (veya maksimum olarak mevcut) oksijen kullanılır.
• Arteriyel oksijen doygunluğu güvenilir bir şekilde ölçülebildikten veya arteriyel kan gazı değeri elde edilebildikten sonra, ilham alan oksijen% 94-98 arteriyel oksijen doygunluğu veya 10 ila 13 arteriyel kısmi oksijen basıncı (PAO2) elde etmek için titre edilir. KPA veya 75 ila 100 mmHg (Şekil 2).
• 避免 rosc 后的低氧血症 (PAO2 <8 kPa 或 60 mmhg)。
• ROSC'den sonra hipersemiden kaçının.
Havalandırma kontrolü
• Arteriyel kan gazları elde edin ve mekanik olarak havalandırılan hastalarda son-tidal CO2 izleme kullanın.
• ROSC'den sonra mekanik ventilasyon gerektiren hastalar için, 4.5 ila 6.0 kPa veya 35 ila 45 mmHg'lik normal arteriyel kısmi karbondioksit (PACO2) basıncı elde etmek için ventilasyonu ayarlayın.
• PACO2, hipokapni meydana gelebileceğinden, hedeflenen sıcaklık yönetimi (TTM) ile tedavi edilen hastalarda sıklıkla izlenir.
• Kan gazı değerleri her zaman TTM ve düşük sıcaklıklar sırasında sıcaklık veya sıcaklık dışı düzeltme yöntemleri kullanılarak ölçülür.
• 6-8 ml/kg ideal vücut ağırlığı elde etmek için akciğer koruyucu bir ventilasyon stratejisi benimseyin.
2. Koroner dolaşım
Reperfüzyon
• Kardiyak arrest şüphesi ve EKG'de ST segment yüksekliği şüphesini takiben ROSC'li yetişkin hastalar acil kardiyak kateterizasyon laboratuvarı değerlendirmesine tabi tutulmalıdır (PCI, belirtilirse hemen yapılmalıdır).
• EKG'de ST-segment yüksekliği olmayan ve yüksek akut koroner arter oklüzyonu olasılığı yüksek olduğu tahmin edilen ROSC'li hastalarda acil kardiyak kateterizasyon laboratuvarı değerlendirmesi düşünülmelidir. hemodinamik ve/veya elektriksel olarak kararsız hastalar).
Hemodinamik İzleme ve Yönetim
• Tüm hastalarda kan basıncının duktus arteriosus yoluyla sürekli olarak izlenmesi yapılmalı ve hemodinamik olarak kararsız hastalarda kardiyak output izleme makul.
• Altta yatan kardiyak durumları tanımlamak ve miyokardiyal disfonksiyon derecesini ölçmek için tüm hastalarda bir ekokardiyogram (mümkün olan en kısa sürede) gerçekleştirin.
• Hipotansiyondan kaçının (<65 mmHg). Yeterli idrar çıkışı elde etmek için hedef ortalama arteriyel basınç (MAP) (> 0.5 ml/kg*h ve normal veya azaltılmış laktat (Şekil 2).
• Kan basıncı, laktat, SCVO2 veya SVO2 yeterli ise bradikardi TTM sırasında 33 ° C'de tedavi edilmeyebilir. Değilse, hedef sıcaklığı artırmayı düşünün, ancak 36 ° C'den yüksek değil.
• Bireysel hastada intravasküler hacim, vazokonstriksiyon veya kas kasılması ihtiyacına bağlı olarak sıvılar, norepinefrin ve/veya dobutamin ile bakım perfüzyonu.
• Ventriküler aritmilerle ilişkili hipokalemiden kaçının.
• Sıvı resüsitasyonu, kas kasılması ve vazoaktif tedavi yetersizse, mekanik dolaşım desteği (örneğin, aort içi balon pompası, sol ventriküler yardım cihazı veya arteriyovenöz membran oksijenasyonu), soldan dolayı kalıcı kardiyojenik şok tedavisi için düşünülebilir. ventriküler başarısızlık. Optimal tedavi seçeneklerine rağmen, hemodinamik olarak dengesiz akut koroner sendrom (ACS) ve tekrarlayan ventriküler taşikardi (VT) veya ventriküler fibrilasyon (VF) olan hastalarda sol ventriküler yardımcı cihazlar veya ekstrakorporeal endovasküler oksijenasyon da dikkate alınmalıdır.
3. Motor fonksiyonu (nörolojik iyileşmeyi optimize et)
Kontrol Nöbetleri
• Klinik konvülsiyonlu hastalarda elektrospasmları teşhis etmek ve tedaviye verilen cevabı izlemek için elektroensefalogram (EEG) kullanımını öneririz.
• Kardiyak durmadan sonra nöbetleri tedavi etmek için, sedatif ilaçlara ek olarak birinci basamak antiepileptik ilaçlar olarak levetirasetam veya sodyum valproat öneririz.
• Kardiyak durduktan sonra hastalarda rutin nöbet profilaksisini kullanmamayı öneririz.
Sıcaklık kontrolü
• OHCA'ya veya hastane içi kardiyak arrest'e (herhangi bir başlangıç kalp ritmi) cevap vermeyen yetişkinler için hedefli sıcaklık yönetimi (TTM) öneririz.
• Hedef sıcaklığı en az 24 saat boyunca 32 ila 36 ° C arasında sabit bir değerde tutun.
• ROSC'den en az 72 saat sonra komşu kalan hastalar için ateşten kaçının (> 37.7 ° C).
• Düşük vücut sıcaklığı için hastane öncesi intravenöz soğuk çözelti kullanmayın. Genel Yoğun Bakım Yönetimi-Kısa etkili yatıştırıcı ve opioidlerin kullanımı.
• TTM'li hastalarda nöromüsküler bloke edici ilaçların rutin kullanımından kaçınılır, ancak TTM sırasında şiddetli titreme vakalarında düşünülebilir.
• Kardiyak durması olan hastalara stres ülseri profilaksi rutin olarak sağlanır.
• Derin ven trombozunun önlenmesi.
• 如果需要 ， 使用胰岛素输注将血糖定位为 7.8-10 mmol/l （140- 180 mg/dl） ， <4.0 mmol/l （<70 mg/dl）。
• TTM sırasında düşük oranlı enteral beslemeler (besin besleme) başlatın ve gerekirse yeniden ısındıktan sonra artar. Hedef sıcaklık olarak 36 ° C'lik bir TTM kullanılırsa, TTM sırasında enteral besleme hızı daha erken artabilir.
• Profilaktik antibiyotiklerin rutin kullanımını önermiyoruz.
4. Geleneksel tahmin
Genel Kılavuzlar
• Kardiyak durmadan resüsitasyondan sonra bilinçsiz olan hastalar için profilaktik antibiyotik önermiyoruz ve nöroprognoz, hem hastanın akrabalarını bilgilendirmek ve klinisyenlerin tedaviyi hedeflemelerine yardımcı olmak için klinik muayene, elektrofizyoloji, biyobelirteçler ve görüntüleme ile gerçekleştirilmelidir. Anlamlı nörolojik iyileşme elde etme şansı (Şekil 3).
• Hiçbir öngörücü% 100 doğru değildir. Bu nedenle, multimodal bir nöral tahmin stratejisi öneriyoruz.
• Kötü nörolojik sonuçları tahmin ederken, yanlış kötümser tahminlerden kaçınmak için yüksek özgüllük ve doğruluk gereklidir.
• Prognoz için klinik nörolojik inceleme gereklidir. Kesimsel tahminlerden kaçınmak için klinisyenler, yatıştırıcılar ve diğer ilaçlar tarafından karıştırılabilecek test sonuçlarının potansiyel karıştırılmasını önlemelidir.
• Hastalar TTM ile tedavi edildiğinde günlük klinik muayene savunulur, ancak yeniden ısınmadan sonra son prognostik değerlendirme yapılmalıdır.
• Klinisyenler, özellikle yaşam sürdüren tedavilerde, tedavi kararlarında kötü sonuçları öngören endeks testi sonuçları kullanıldığında ortaya çıkan kendinden kaynaklanan kehanet yanlılığı riskinin farkında olmalıdır.
• Nöroprognoz indeksi testinin amacı hipoksik-iskemik beyin hasarının şiddetini değerlendirmektir. Nöroprogoz, bir bireyin iyileşme potansiyelini tartışırken dikkate alınması gereken çeşitli yönlerden biridir.
Çok modelli tahmin
• Sadece büyük karıştırıcı faktörler (örneğin, artık sedasyon, hipotermi) hariç tutulduktan sonra gerçekleştirilen doğru bir klinik muayeneyle prognostik değerlendirmeye başlayın (Şekil 4)
• Çıkarmaların yokluğunda, 72 saat içinde ROSC ≥ M≤3'ü olan koma hastalarının, aşağıdaki öngörücülerden iki veya daha fazlası yoksa zayıf sonuçlara sahip olması muhtemeldir: ≥ 72 saatte pupiller kornea refleks, N20 SSEP ≥ ikili yokluğu, iki taraflı yokluğu, 24 saat, yüksek dereceli EEG> 24 saat, 48 saat ve/veya 72 saat boyunca spesifik nöronal enolaz (NSE)> 60 μg/L, miyoklonus ≤ 72 saat veya dağınık beyin BT, MRG ve geniş hipoksik hasar. Bu işaretlerin çoğu 72 saat ROSC'den önce kaydedilebilir; Bununla birlikte, sonuçları sadece klinik prognostik değerlendirme sırasında değerlendirilecektir.
Klinik muayene
• Klinik muayene, yatıştırıcılar, opioidler veya kas gevşeticilerin parazitine duyarlıdır. Kalıntı sedasyon ile olası karışıklık her zaman göz önünde bulundurulmalı ve göz ardı edilmelidir.
• ROSC'den 72 saat veya daha sonraki bir komada kalan hastalar için, aşağıdaki testler daha kötü bir nörolojik prognoz öngörebilir.
• ROSC'den 72 saat veya daha sonraki komşu olan hastalarda, aşağıdaki testler olumsuz nörolojik sonuçları öngörebilir:
- İkili standart pupiller ışık reflekslerinin olmaması
- Nicel pupilometri
- Her iki tarafta kornea refleks kaybı
- Miyoklonus 96 saat içinde, özellikle 72 saat içinde miyoklonusu belirtin
Ayrıca, ilişkili herhangi bir epileptiform aktiviteyi tespit etmek veya arka plan yanıtı veya süreklilik gibi EEG işaretlerini tanımlamak için nörolojik iyileşme potansiyeli olduğunu düşündürmek için miyoklonik tiklerin varlığında bir EEG kaydetmenizi öneririz.
nörofizyoloji
• Kardiyak durmadan sonra bilincini kaybeden hastalarda EEG (elektroensefalogram) yapılır.
• Oldukça malign EEG paternleri, periyodik deşarj ve patlama baskılaması olan veya olmayan baskılama arka planları içerir. Bu EEG paternlerini TTM'nin bitiminden sonra ve sedasyondan sonra zayıf prognozun bir göstergesi olarak kullanmanızı öneririz.
• ROSC'den sonraki ilk 72 saat içinde EEG üzerinde kesin nöbetlerin varlığı kötü prognozun bir göstergesidir.
• EEG'de arka plan yanıtı eksikliği, kardiyak arrestten sonra kötü prognozun bir göstergesidir.
• Bilateral somatosensör kaynaklı kortikal N20 potansiyeli kaybı, kardiyak arrest sonrası kötü prognozun bir göstergesidir.
• EEG ve somatosensoriyel uyarılmış potansiyellerin (SSEP) sonuçları genellikle klinik muayene ve diğer muayeneler bağlamında dikkate alınır. SSEP yapıldığında nöromüsküler bloke edici ilaçlar dikkate alınmalıdır.
Biyobelirteçler
• Kardiyak durmadan sonra sonuçları tahmin etmek için diğer yöntemlerle kombinasyon halinde bir dizi NSE ölçümü kullanın. 24 ila 48 saat veya 72 saatte yüksek değerler, 48 ila 72 saatte yüksek değerlerle birleştiğinde kötü bir prognoz olduğunu gösterir.
Görüntüleme
• Kardiyak durmadan sonra, ilgili araştırma deneyimine sahip merkezlerdeki diğer öngörücülerle kombinasyon halinde zayıf nörolojik sonuçları tahmin etmek için beyin görüntüleme çalışmalarını kullanın.
• Beyin BT üzerindeki gri/beyaz madde oranında belirgin bir azalma veya beyin MRG'si üzerinde yaygın difüzyon sınırlaması ile ortaya çıkan genelleştirilmiş serebral ödemin varlığı, kardiyak arrestten sonra zayıf nörolojik prognozu öngörür.
• Görüntüleme bulguları genellikle nörolojik prognozu tahmin etmek için diğer yöntemlerle kombinasyon halinde dikkate alınır.
5. Yaşam sürdüren tedaviyi durdurun
• Yaşam sürdüren tedavinin (WLST) çekilmesi ve nörolojik iyileşmesinin prognoz değerlendirmesinin ayrı tartışılması; WLST kararı, yaş, komorbidite, sistemik organ fonksiyonu ve hasta seçimi gibi beyin hasarı dışındaki yönleri dikkate almalıdır.
Kardiyak durmadan sonra iletişim için yeterli zaman ayırın, uzun süreli prognoz
Ekip içindeki tedavi düzeyi, akrabalarla fiziksel ve ilişkili olmayan fonksiyonel değerlendirmeler yapar ve belirler. Rehabilitasyon ihtiyaçlarının, gerektiğinde taburcu edilmeden ve rehabilitasyon hizmetlerinin sağlanmasından önce fiziksel bozukluklar için erken tespit. (Şekil 5).
• Aşağıdakiler de dahil olmak üzere, taburcu olduktan sonraki 3 ay içinde tüm kardiyak arrest mağdurları için takip ziyaretleri düzenleyin:
- 1. Bilişsel problemler için ekran.
2. Ruh hali problemleri ve yorgunluk ekranı.
3. Hayatta kalanlara ve ailelere bilgi ve destek sağlayın.
6. Organ Bağışı
• Organ bağışına ilişkin tüm kararlar yerel yasal ve etik gerekliliklere uymalıdır.
• ROSC'yi karşılayan ve nörolojik ölüm kriterlerini karşılayanlar için organ bağışı dikkate alınmalıdır (Şekil 6).
• Nörolojik ölüm kriterlerini karşılamayan komatolojik olarak havalandırılan hastalarda, yaşam sonu tedavisine başlama ve yaşam desteğini bırakma kararının verilmesi durumunda dolaşım tutuklama sırasında organ bağışı dikkate alınmalıdır.
Zaman Post: Tem-26-2024